Web問診表(当院へ初めて受診される患者さま用)

こちらの問診表は、当院へ初めて受診される患者さまに記入をお願いしております。
より正確にご回答いただくためにも、前もって時間のある時の記入をお勧めします。

ボールペン(黒または青)で記入した問診表を、
受付時にご提出いただきますと、受診の準備が速やかに行えます。
問診表は全部で2枚ございます。
それぞれA4サイズの用紙で印刷をしてください。
印刷して記入いただいたものを、来院受付時に、
保険証の原本と一緒に受付へ提出してください。
ご不明な点がございましたら、
問診表を提出時に受付スタッフにお申し付けください。
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